По материалам углубленной разработки историй болезни у 0,8% раненых с огнестрельным переломом бедра был отмечен повторный перелом. Чаще всего (0,9%) это осложнение встретилось в 1941—1942 гг., когда вопросы иммобилизации огнестрельных переломов были еще недостаточно отработаны.
Наиболее существенными причинами наступления повторного перелома были: недостаточно длительная и прерывистая иммобилизация, плохое сопоставление основных отломков кости и воспалительный процесс в месте перелома. Достойно внимания то обстоятельство, что у 41,4% раненых, у которых наблюдался повторный перелом, применялось в том или ином виде вытяжение, что обычно приводило к прерывистой иммобилизации.
Среди отдельных групп раненых повторные переломы разными авторами наблюдались чаще, чем по данным углубленной разработки историй болезни. Так, Л. С. Хавкин видел повторные переломы у 7,9% раненых с инфицированным переломом бедра, а В. Г. Вайнштейн (1939—1940)— у 10,0% таких же раненых, лечившихся больше года,
2,5% раненых, прослеженных после выписки из госпиталя в течение 4 лет, по материалам авторской разработки историй болезни, имели повторные переломы.
Из 95 раненых, оперированных Я. М. Брускиным, 4 поступили к нему обратно с повторным переломом на месте костной мозоли после поднадкост-ничной резекции бедра. Все эти рефрактуры срослись как обыкновенные закрытые переломы в течение 6—8 недель.
Б. П. Кириллов на протяжении до полутора лет и более проследил еа судьбой 35 раненых, выписавшихся из госпиталя, и наблюдал повторный перелом у одного раненого.
Повторные переломы обычно хорошо срастались в течение 1—1г/5 месяцев.
В пропедевтической хирургической клинике Московского медицинского института Министерства здравоохранения РСФСР (зав. И. Л.Фа-ерман) Л. Н. Болховитинова наблюдала 3 раненых с повторным переломом. Эти раненые, выписанные из госпиталя через 9Va месяцев после ранения и передвигавшиеся с помощью двух костылей, получили повторный перелом при падении. «Такое совпадение обстоятельств травмы,— пишет Л. Н. Болховитинова,— не случайно. Оно показывает, что в условиях госпиталя подобного рода неполноценная мозоль оказывается достаточной, а при выписке такого раненого первая же травма выявляла несостоятельность мозоли, и наступал перелом».
Неполноценность костной мозоли, по мнению Л. Н. Болховитиновой, могла зависеть от ряда причин: 1) малого срока, прошедшего после первого перелома; 2) замедленной консолидации первого перелома (различной этиологии); 3) неправильного сращения первого перелома; 4) большого костного дефекта, сопровождавшего первый перелом.

В качестве причин, способствовавших замедленной консолидации мозоли, имели значение как общие, так и местные факторы. Среди общих причин наибольшее влияние оказывало нарушение кальциевого обмена, голодание, авитаминоз; среди местных — неправильное сращение отломков, остеомиэлит и недостаточное глажение надкостницы во время радикальной хирургической обработки огнестрельного перелома бедра.
Неправильное сращение или обусловливает образование неполноценной мозоли, и тогда повторный перелом происходит в области последней, или же нарушает архитектонику кости вблизи мозоли вследствие изменения оси конечности и неправильного распределения нагрузки, и тогда бедро ломается над или под мозолью (Л. Н. Болховитинова).
Получившие распространение в Великую Отечественную войну под-надкостничные резекции приводили к образованию длинных, но не всегда надежных по своей крепости регенератов, примером чему могут быть следующие наблюдения.
Т., 30 лет, в январе 1944 г. получил огнестрельный лерелом бедра. На ДМП сделана первичная обработка с удалением большого количества осколков. В марте и августе 1944 г. производились обширные операции по поводу тяжело протекавшего остеомиэлита.
У раненого образовался дефект кости в 18 см. Через 15 месяцев концы отломков соединились тонким костным регенератом. Через 2 года 8 месяцев раненый был доставлен в пропедевтическую хирургическую клинику с повторным переломом в области регенерированной кости (рис, 139).
Ж., 26 лет, в октябре 1942 г получил огнестрельный перелом бедра в нижней трети, осложнившийся в дальнейшем остеомиэлитом. Выписался из госпиталя в январе 1945 г. со свищом, анкилозом коленного сустава и укорочением в 9 см. С палочкой начал ходить лишь в июле 1945 г., хотя ортопедическую обувь получил в феврале 1945 г.
В апреле 1946 г. упал и получил перелом надколенника; из-за анкилоза в суставе сшивать его не стали, несмотря на значительное расхождение фрагментов.
16/XI 1947 г. после незначительной травмы при падении на улице, получил перелом правого бедра и был доставлен в клинику.
На рентгенограммах виден хорошо консолидировавшийся перелом в нижней трети бедра, а в области трохантеров свежий перелом без смещения отломков; обращает внимание резкий остеопороз кости, особенно демонстративный при сравнении рентгенограмм сломанного и здорового бедра (рис. 140).
Нет сомнения, что перелом надколенника и бедра, наступившие у Ж. в разное время и в значительном отдалении от первого огнестрельного перелома, произошли вследствие патологического состояния костной ткани, выразившегося в массовом рассасывании костных балок. Г. А. Зедгенидзе считал, что подобного рода остеопороз наступает в результате многих причин, среди которых имеет значение длительная функциональная бездеятельность.
Изучая структуру кости у таких раненых на рентгенограммах, Г. А. Зедгенидзе обнаружил: 1) появление крупнопетлистого рисунка кости, 2) увеличение костномозгового канала, 3) утончение кортикального слоя, 4) спонгиозирование кортикального слоя и 5) резко выраженные края кортикального слоя, выступающие в связи с ненормальной пороз-ностью кости. Само собой разумеется, что у раненых, у которых описанные изменения резко нарушали прочность кости, повторный перелом мог произойти под влиянием совершенно незначительной травмы.

Продолжительность пребывания в госпиталях раненых с огнестрельным переломом бедра, по данным углубленной разработки историй болезни, оказалась в среднем равной 183 дням. Большинство раненых лечилось от 121 до 180 дней. При отсутствии сопутствующих ранений средняя длительность госпитального лечения составляла 181 день, а при сопутствующих ранениях — 190 дней.
Установлено, что сроки госпитализации раненых с огнестрельным переломом бедра были тем продолжительнее, чем позже было начато специализированное лечение. По материалам С. А. Боташева, в группе раненых, начавших специализированное лечение в течение первого месяца, продолжительность госпитального лечения составляла от 114 до 130 дней; раненые, у которых переход от временной иммобилизации стандартными шинами и лонгетами к лечебной иммобилизации был осуществлен позже месяца, пролежали в госпиталях от 127 до 170 дней.
Л. Л. Туминюк в 1943 г. был специально командирован санитарным управлением одного из фронтов вглубь страны для изучения исходов лечения огнестрельных переломов бедра. Он обследовал 150 раненых своего фронта и 200 раненых других фронтов и выяснил, что у 47,9% продолжительность лечения равнялась в среднем 115 дням с момента ранения; у 34,2%—150 дням и у 17,9% превышала 150 дней. Поданным С. Р. Миротворцева {саратовские госпитали), средний срок лечения огнестрельных переломов бедра в первый год войны был равен 169 дням. К концу войны по многим тыловым госпиталям установился почти одинаковый срок продолжительности лечения — .140—150 дней после ранения. Так, например, средняя продолжительность лечения в эвакогоспиталях Дагестана при огнестрельных переломах бедра {С. 10. Алибеков) составляла в 1944 г. 142 дня с момента ранения, в эвакогоспиталях СИБВО — от 145 до 197 дней (А. И. Мануйлов).
Продолжительность лечения в зависимости от уровня перелома была прослежена С. А. Боташевым. Он нашел что на первом месте по длительности лечения етояли переломы бедра в верхней трети (190 дней), на втором — в нижней трети (176 дней) а на третьем — в средней трети (166 дней).
По данным углубленной разработки историй болезни, при наличии остеомиэлита срок пребывания раненых в госпиталях в среднем увеличивался на 48 дней. Ф. Р. Богданов определил, что в тыловых госпиталях средний срок пребывания оказался равным 187 дням, а у раненых с остеомиэли-том — 253 дням. В отдельных госпиталях сроки были значительно выше. Повидимому, это объяснялось концентрацией в них тяжело раненых, а возможно, и тем, что при статистических подсчетах исключались умершие.
Многие раненые и после выписки из госпиталя продолжали лечиться. Б, П. Кириллову удалось проследить в течение полутора лет и больше судьбу 35 раненых с огнестрельным переломом бедра, выписавшихся из госпиталя, в котором он работал, причем только 17 человек не нуждались в дальнейшем лечении; 16 ходили в амбулаторию на перевязки, а 2 пришлось снова лечь в стационар.
Общая длительность нетрудоспособности при огнестрельных переломах бедра, по подсчетам А. М. Наравцевича, оказалась равной 14х/а месяцам.

Огнестрельные переломы бедра чаще, чем огнестрельные ранения многих других локализаций, приводили к смерти.
Причины смерти у раненых с огнестрельным переломом бедра были следующие {в процентах): анаэробная инфекция—40,1, сепсис—25,9г шок — 13,1, кровотечение —5,6, заболевания внутренних органов — 4,0, ранения, несовместимые е жизнью, — 1,8, пневмония — 1,7, комбинация перечисленных причин — 7,4, остеомиэлит — 0,4. Таким образом, лишь у 1,8% умерших смерть наступила только вследствие тяжести ранения. У всех остальных раненых выявились тяжелые осложнения, среди которых больше всего пришлось на газовую инфекцию, сепсис и шок. Эти осложнения обусловливались разнообразными причинами, как это видно из дальнейшего изложения.
Величина летальности была неодинакова при разных переломах; она в общем соответствовала тяжести перелома (рис. 141).
Самая высокая летальность, по данным углубленной разработки историй болезни, оказалась при раздробленных переломах бедра и самая низкая — при краевых и вколоченных.
Летальность при огнестрельных переломах бедра на разных уровнях была неодинакова. На это обратил внимание еще Н. И. Пирогов, который считал, что при «сберегательном» лечении переломы верхней трети дают лучшие результаты, чем переломы средней трети; после ранней ампутации при переломах верхней трети результаты были хуже, чем при «сберегательном» лечении. Общие сводные данные у Н. И. Пирогова не приводятся.
В настоящее время при применении комбинированного лечения наибольшая летальность отмечена при переломах в верхней трети (А. В. Мельников, В. Г. Вайыштейн, А. М. Брук, С. А. Боташев).
Особняком стоят данные А. П. Авцьша, который изучил секционный материал 190 умерших раненых с огнестрельным переломом бедра, исключив повреждения тазобедренного и коленного сустава. Он получил следующие цифры: 38,0% из числа умерших приходятся на раненых с огнестрельным переломом верхней трети бедра, 40,0% — средней и 22,0% — нижней трети бедра.
Данные углубленной разработки историй болезни подтверждают наблюдения большинства авторов о том, что наиболее высокая летальность отмечалась при переломах верхней трети. Например, после исключения переломов, проникающих в сустав, а также с сопутствующими ранениями оказалось, что наибольшая летальность была при переломах в верхней трети, а наименьшая — в нижней трети, что вполне соответствует частоте осложнений анаэробной инфекцией, сепсисом и остеомиэлитом при переломах на разных уровнях (см. соответствующие главы). При этом чаще всего причиной летальности при переломах в верхней трети по сравнению со средней и нижней третями был сепсис. Известно, что септические очаги в верхней трети бедра по анатомическим условиям труднее распознавались и при применении паллиативных операций плохо излечивались; отнятие же конечности при переломах в верхней трети как более трудное в техническом отношении применялось реже, чем при переломах иной локализации.
Этим и следует объяснить наивысшую летальность при переломах в верхней трети. Летальность и частота ампутаций при огнестрельных переломах на различных уровнях бедра находились в строгой обратно пропорциональной зависимости, и поэтому трудно решить, на каком уровне огнестрельные переломы бедра протекали тяжелее.
Современное лечение огнестрельных переломов бедра, осуществляемое путем своевременного широкого раскрытия гнойного очага на месте перелома с применением в нужных случаях поднадкостничной резекции, при переломах средней и нижней трети нашло более широкое применение, чем при переломах верхней трети.