В прошлые войны, в том числе и в первую мировую войну, удельный вес огнестрельных переломов костей голени среди огнестрельных переломов костей конечностей был весьма значителен, но литературные данные по вопросу огнестрельных переломов костей конечностей в первую мировую войну носят случайный, отрывочный характер (С. Р. Миротворцев, Б. В. Берлацкий, Н. А. Кроткина, И. А. Тихомиров и др.).
Единственная работа, освещающая непосредственно огнестрельные переломы костей голени в первую мировую войну, опубликована только в 1937 г. и принадлежит Н. И. Шавинеру.
Работа Н. И. Шавинера основана на анализе 127 раненых с огнестрельным переломом костей голени, прошедших в 1916—1917 гг. через лазарет Таврического земства на Юго-Западном фронте и леченных при непосредственном участии Ф. [О- Розе. Этот лазарет отстоял от линии окопов на 50—60 км и преимущественно принимал раненых с огнестрельным повреждением конечностей. Позиционный характер военных действий давал возможность задерживать большинство раненых, эвакуируя их в глубокий тыл лишь при наличии консолидации перелома. Такой анализ небольшого количества огнестрельных переломов костей голени лишь приблизительно освещает истинное положение с лечением и исходами огнестрельных переломов костей голени в первую мировую войну.
На основании наблюдений Н. И. Шавинера пулевые ранения (60,5%) при огнестрельных переломах костей голени преобладали над осколочными (39,5%); сквозные (75,4%) — над слепыми (24,6%). Обширные повреждения мягких тканей при огнестрельных переломах костей голени наблюдались у 18,0% раненых, обусловливая длительность заживления переломов до 4 месяцев. Мелкооскольчатый перелом встречался чаще, чем крупнооскольчатый. У некоторых раненых пулевые ранения, наиболее часто встречавшиеся в первую мировую войну, подобно осколкам снаряда вызывали крупноескольчатые переломы костей голени с большим дефектом кости. Так называемое асептическое заживление огнестрельных переломов костей голени при пулевых ранениях составляло 25,0%. Однако и среди этого количества раненых с «асептическим» заживлением имела место слабая, маловирулентная инфекция, проявлявшаяся скудным се-розно-гнойным отделяемым в первые дни после ранения.
Огнестрельные переломы костей голени с повреждением сосудов встречались у 3,2% изученных раненых. Осложнение остеомизлитом наблюдалось у 50,0%.
Сопутствующие ранения с обширными повреждениями отмечались у 13 раненых из 124; большая часть их погибла от сепсиса. Из 124 раненых с огнестрельным переломом костей голени анаэробная инфекция была у 9 раненых, столбняк — у 3 раненых, сепсис — у 6, из которых умерло 4. Лечебная иммобилизация переломов костей голени производилась шинами и скелетным вытяжением в течение lxjs—2 месяцев (гвоздем и спицей).
Исходы у 127 раненых были следующие: умерло 9,0%, ампутировано 10,0%, хорошие исходы у 51,0% и эвакуировано 30,0%.
Результаты лечения шинами у 27 раненых были следующие: хорошая консолидация с незначительным укорочением и заживлением ран наблюдалась у 10 раненых; хорошая костная мозоль и незаживающие раны — у 12; укорочение конечности на 3—4 см —у 2; тугоподвиж-ность голеностопного сустава — у 2; замедленная консолидация — у одного раненого.
Результаты лечения скелетным вытяжением у 84 раненых, оставшихся в живых, были следующие: хороший функциональный и анатомический результат получен у 53 раненых, контрактура голеностопного сустава — у одного, деформация — у 7, дефект малоберцовой кости— у одного, тугоподвижность голеностопного сустава — у 16, мягкая костная мозоль — у 4 и псевдартроз — у 2 раненых.
Укорочений при лечении скелетным вытяжением не отмечалось.
Стойкая тугоподвижность голеностопного сустава получилась только при лечении скелетным вытяжением и это, по мнению Н. И, Ша-винера, зависело от тяжести огнестрельных переломов костей голени и от осложнений их остеомиэлитом, который мешал применению лечебной гимнастики.
Рефрактура, по данным Н. И. Шавинера, не наблюдалась.

На основании представленных данных можно установить убывающую последовательность по лучшим показателям клинических исходов в зависимости от характера первичной хирургической обработки, а именно:
А. Раненые с дырчатым и краевым переломом:
1) не получившие первичной хирургической обработки — по всем клиническим исходам, кроме контрактур;
2) раненые, подвергшиеся только рассечению,— по хорошим результатам, остеомиелиту и комбинациям;
3) раненые, подвергшиеся, помимо рассечения и иссечения, другим элементам обработки,— по контрактурам, летальности, хорошим исходам и комбинациям;
4) подвергшиеся иссечению раны.
Б. Раненые с оскольчатым переломом;
1) раненые, у которых первичная хирургическая обработка не производилась,— по подавляющему большинству исходов;
2) раненые, у которых произведено рассечение, — также по большинству исходов, в том числе по летальности, хорошим результатам, остеомиэлиту;
3) на третьем месте можно поставить как группу раненых, подвергшихся иссечению, так и группу подвергшихся, помимо рассечения и иссечения, другим элементам обработки.
В. Раненые с раздробленным переломом:
1) раненые, у которых было произведено рассечение, — по летальности, ампутациям и ложным суставам;
2) раненые, не получившие обработки,— по хорошим результатам, ложным суставам, ампутациям и комбинациям;
3) раненые, подвергшиеся другим видам обработки,— по летальности, комбинациям, ампутациям, ложным суставам и хорошим исходам;
4) раненые, подвергшиеся иссечению рапы. Г. Раненые с косым, поперечным и продольным переломом:
1) раненые, не получившие первичной хирургической обработки,— по хорошим исходам, ампутациям, летальности, комбинациям и др.;
2) раненые, у которых произведено иссечение раны,— по хорошим исходам, остеомиэлиту, псевдартрозам, комбинациям исходов и другим;
3) раненые, у которых произведено рассечение,— по летальности, ампутациям, остеомиэлиту, хорошим результатам и другим;
4) раненые, подвергшиеся обработке с применением других элементов.
Таким образом, ни в одной группе раненых с однородным видом перелома нельзя отметить лучшие показатели по клиническим исходам после применения других элементов обработки или худшие при воздержании от обработки; наоборот, лучшие клинические исходы были при воздержании от обработки или после производства наиболее простых вмешательств (рассечение или иссечение).
Удаление костных осколков и инородных тел, перевязка сосудов и обработка костных фрагментов применялись у наиболее тяжелых раненых, поэтому исходы у них получились худшие, чем у раненых с однородным переломом, по поводу которого при обработке ограничивались только рассечением или рассечением с иссечением.

При лечении болезни Боткина применяются и антиспастические средства (атрогин, белладонна). Я, Д. Евзоров (1945) показал, что сведение 1 мг сернокислого атропина снижает билирубинемию на 2—15 единиц на 2—4 часа. Автор о бъ вен нет понижение билирубипемии влиянием атропина на функцию печеночных клеток через блуждающий нерв.
Широкое применение при болезни Боткина в госпиталях действующей армии нашли различные виды тепловой терании (в 52,4% случаев).
Тепло применялось в форме грелок, припарок, диатермии, соллюкса, На хороший аффект от грелок при болезни Боткина указывает С. А. Перченко (1944), Можно принять, что тепло успокаивает печеночные боли, однако сомнительно, чтобы тепловые процедуры действовали существенно в отношении течения гепатита.
Дуоденальное зондирование с введением сернокислой магнезии сравнительно мало применялось при болезни Боткина, причем наиболее благоприятный эффект был отмечен в тяжелых затяжных случаях и при рецидивах желтух. Хорошие результаты от дуоденального зондировании при затяжной болезни Боткина отмечает, в частности, Я. А. Марковский {1943). М. А, Ясиновский считает необходимым проводить зондирование в тех случаях болезни Боткина, когда желтуха затягивается на продолжительное время, и могут присоединяться кзтарраль-пые изменения в двенадцатиперстной кишке и желчных путях.
При тяжелых формах болезни Боткина еще в мирное время было показано благоприятное действие различных печеночных препаратов, в частности, камполона. Эти препараты во время Великой Отечественной войны применялись при лечении наиболее тяжелых случаев.
Во время Великой Отечественной войны был разработан еще один метод лечения болезни Боткина — орошение желудка и двенадцатиперстной кишки кислородом. Этот метод предложил Н. 3. Полонский (1944). Кислород обычно вводился через тонкий зонд натощак. Предварительно откачивается желудочное содержимое. В среднем ежедневно вводится до 2—3 л кислорода. Больные легко переносят эту процедуру, а самочувствие их, как указывает автор, быстро улучшается; уменьшаются диспептиче-ские явления, восстанавливается аппетит, снижается бидирубинемия. исчезают желчные пигменты и уробилин в моче. Продолжительность желтухи при кислородной терапии составляет, по данным автора, а средней 30,7 дня, а при инсулиао-глюкозной —30,3 дня. Однако лечение кислородом по методу И. 3. Полонского недостаточно обосновано, не имеет преимуществ по сравнению с лечением глюкозой и инсулином и во время войны не нашло широкого применения.

Вытяжение (скелетное и иное) при огнестрельных переломах бедра было применено на некоторых фронтах как элемент специализированной помощи, в связи с чем оказание этой помощи из армейских лечебных учреждений переместилось во фронтовые (50—200 км от линии фронта). Это приводило к поздней доставке раненых в специализированные госпитали.
Так, по данным А. Ы. Беркутова (1944), из 1 466 раненых с огнестрельным переломом бедра, получивших специализированную помощь во фронтовом районе, поступило в госпитали в течение 6 дней после ранения только 55,2%. По данным углубленной разработки историй болезни. большинству раненых специализированная помощь была оказана в течение 6 дней после ранения.
В связи с поздней доставкой раненых в специализированные госпитали наблюдалось большое число осложнений сепсисом и анаэробной инфекцией.
Помимо позднего поступления раненых в специализированные госпитали, разница в количестве осложнений сепсисом и анаэробной инфекцией может быть отчасти объяснена тем, что вытяжение применялось только при полных переломах, тогда как среди всех раненых были и с неполным переломом.
Для сравнения результатов лечения с применением вытяжения во фронтовом районе и без применения его приводятся клинические исходы у раненых с огнестрельным переломом бедра, получивших ранение на
смешных фронтах, выполнявших аналогичные боевые задачи в сходных условиях.
Следовательно, при почти одинаков вом с другими фронтами числе неполных переломов на 3-м Белорусском фронте отмечалось значительно большее (почти до 2V2 раз) количество раздробленных переломов и меньшее — оскольчатых и линейных переломов.
Помимо этого, раненые 3-го Белорусского фронта получали перелом бедра в осенне-зимний период несколько чаще, чем раненые других фронтов (кроме 2-го Белорусского).
В отношении числа осколочных и слепых' ранений на 3-м Белорусском фронте было более благополучно, чем на соседних фронтах.
Средняя величина укорочения при лечении вытяжением во фронтовом районе была больше (4,7 см), чем у всех раненых, пользовавшихся вытяжением в разных районах (4,4 см); продолжительнее'была также средняя длительность лечения при применении вытяжения во фронтовом районе (207 дней), чем у всех раненых с огнестрельным переломом бедра (183 дня).
Таким образом, среди раненых с огнестрельным переломом бедра, у которых применялось вытяжение во фронтовых лечебных учреждениях, по сравнению с ранеными, которым не производили вытяжения во фронтовом районе, наблюдалось большее число самых тяжелых (раздробленных) переломов, Среди этих раненых было значительное количество получивших повреждения в осенне-зимний период, а количество осколочных и слепых ранений у них было меньше:'
Более тяжелое клиническое течение и худшие результаты при выписке из госпиталя у раненых, леченных вытяжением во фронтовом районе, следует прежде всего объяснить наличием среди них большого числа раздробленных переломов.
Что касается специализированной помощи во фронтовом районе в виде вытяжения, то онаположительной роли как в отношении снижения количества ранних осложнений, так и в отношении лучших клинических исходов не сыграла.

Клинические исходы при наличии сопутствующих ранений в большинстве дали худшие показатели, особенно в отношении летальности, которая почти в 2 раза была больше, а также культей. Лучшие показатели при наличии сопутствующих ранений были по контрактуре, анкилозу, ложному суставу и остеомиэлиту. Следует добавить, что отмеченная разница между этими группами объясняется не только наличием сопутствующих ранений, но и не совсем одинаковым по виду перелома составом раненых в этих группах.
В группе раненых с переломом бедра и сопутствующими ранениями было несколько больше самых тяжелых (раздробленных) переломов, но меньше оскольчатых и больше дырчатых и краевых, т. е. в общем разница в тяжести переломов не была особенно существенной. Поэтому худшие клинические исходы при наличии сопутствующих ранений надо отнести главным образом за счет этих добавочных ранений, которые нередко в значительной степени осложняли течение перелома, а также приводили к летальному исходу.
Если учесть, что переломы бедра с сопутствующими ранениями составили около 1/3 всех переломов, то надо признать, что сопутствующие ранения оказали немалое влияние на общие исходы огнестрельных переломов бедра.
У 8,9% раненых трещины, образующиеся при огнестрельных переломах бедренной кости, проникали в сустав, вызывая дополнительные осложнения, что в клинических исходах приводило к увеличению числа анкилозов до 16,0% вместо 7,0% у всех раненых с переломом бедра и к увеличению числа выписанных с культей до 26,0% вместо 14,2% у всех раненых. Летальность и тяжесть переломов в обеих этих группах были почти одинаковыми.
Расположение и анатомические особенности сустава, в который проникали трещины кости, в значительной степени сказывались на осложнениях и исходах перелома. Так, при проникании трещин в тазобедренный сустав летальность была более чем в два раза выше (22,0%), чем при проникании в коленный сустав (9,5%), а число выписанных с культей при проникании трещин в тазобедренный сустав было значительно ниже (13,6%), чем при проникании в коленный сустав (30,7%). Число хороших исходов также было больше при проникании в коленный сустав (12,0%), чем в тазобедренный (8,1%).

Первичная хирургическая обработка являлась одним из главных звеньев в цепи профилактических мероприятий для предупреждения осложнений огнестрельных переломов. Поэтому следует рассмотреть материалы о взаимосвязи между характером первичной хирургической обработки и клиническими исходами.
Провести резкой грани между клиническими исходами, последовавшими после разнообразных видов хирургической обработки, нельзя, тем не менее, у раненых с дырчатым и краевым переломом лучшие результаты получились при воздержании от обработки, более худшие — при рассечении, иссечении и применении других элементов обработки и самые плохие — при рассечении и иссечении раны.
У раненых с линейным переломом наилучшие результаты наблюдались при воздержании от обработки или при простом рассечении раны, худшие — при рассечении и иссечении с применением других элементов обработки.
Почти такие же результаты, как у раненых с линейным переломом, отмечались у раненых с оскольчатым переломом, только у них наиболее плохие результаты были получены после рассечения с иссечением и другими элементами обработки.
Несколько иные результаты у раненых с раздробленным переломом: наибольшее число хороших показателей по исходам отмечено после рассечения с иссечением или после одного только рассечения, меньшее — после сложной обработки (рассечение, иссечение и другие элементы обработки) и меньше всего — при воздержании от первичной хирургической обработки.
Таким образом, при всех переломах, кроме раздробленных, лучшие клинические исходы отмечены после рассечения или воздержания от обработки, а при раздробленных переломах — в тех случаях, когда к рассечению добавлялось еще иссечение раны.
Худшие исходы при всех переломах, кроме раздробленных, наступали, если к рассечению добавлялись еще , иссечение мягких тканей или другие элементы обработки, а при раздробленных переломах — при воздержании от обработки.
Несомненно, что в группе раненых, подвергшихся сложной обработке (с применением других элементов), были более тяжело раненые, хотя и с однородными переломами, чем в других группах. Однако нельзя считать эту группу особенно отягощенной, так как в нее вошло только 31,1% всех раненых с повреждением крупных сосудов и 13,2%— с инородными телами; остальные раненые с повреждением крупных сосудов и с инородными телами подвергались иной обработке или совсем ей не подвергались.

В «Комбинацию исходов» чаще всего входила контрактура, остеомиэ-лит и деформация.
В рубрику «Хорошие» отнесены те исходы, которые сопровождались полным анатомическим восстановлением, а также всех функций конечности. Наличие хорошего анатомического результата при нарушении сгибательной функции одного из суставов я клялось поводом для перевода такого исхода в разряд контрактур. Точно так же деформация, практически не отражающаяся на функции конечности, была включена в рубрику неблагоприятных исходов.
Кроме того, необходимо учесть, что приведенные клинические исходы относились к моменту выписки раненых из последнего лечебного учреждения и что их нельзя считать окончательными; некоторые из них (контрактура, ложный сустав, остеомиэлит) с течением времени под влиянием лечения могли улучшаться и перейти в рубрику хороших исходов..
Как видно из табл. 366, хорошие исходы при огнестрельных переломах бедра составили в среднем 11,9%. Если же учесть еще графу «Прочие исходы» (2,(5%), где имеется значительное число благоприятных исходов перелома бедра, которые не попали в рубрику «Хороший» из-за последствий других сопутствующих ранений или заболеваний, делавших раненого инвалидом, то можно считать, что число хороших исходов перелома составляло около 14,5%.
Наилучшие результаты были получены при краевых и дырчатых-переломах (44,3 и 39,5% хороших исходов). Относительно много хороших исходов было отмечено и при продольных переломах — 27,3%. Остальные переломы, связанные со значительным разрушением костной ткани, дали гораздо меньшее количество хороших исходов: крупнооскольча-тые — 4,2%, мелкооскольчатые — 5,2%, косые — 6,9% и раздробленные — 1,4%. Это показывает, что значительные разрушения кости с образованием костных осколков, рассеянных по раневому каналу или раневой полости, что является характерным для раздробленных переломов, а также вколоченные переломы, сообщающиеся обычно с суставом, дали наименьшее количество хороших результатов.
Таким образом, опыт войны показывает, что клинические исходы огнестрельных переломов бедра находились в непосредственной зависимости от тяжести перелома и что по лучшим клиническим исходам переломы в убывающем порядке располагались так: краевой, дырчатый, продольный, косой, поперечный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, вколоченный и раздробленный.
Самые неблагоприятные, результаты, естественно, наблюдались при размозжении бедра.
Если не учитывать летальные исходы, показатели которых мало отличались друг от друга в группах раненых со слепым, сквозным или касательным ранением, то лучшие клинические исходы следует отметить в группе со слепыми ранениями, где было больше всего хороших исходов и меньше ампутированных. На втором месте надо поставить сквозные ранения и на последнем — касательные, которые на бедре, как правило, сопровождались обширным разрушением мягких тканей при меньшем разрушении кости, чем при других ранениях.
Таким образом, касательные ранения сопровождались меньшим разрушением кости, чем слепые и сквозные, тем не менее они закончились худшими исходами. Это можно объяснить только наличием больших рваных ран мягких тканей.
Там, где повреждение мягких тканей ранящим снарядом было приблизительно одинаковым (слепые и сквозные ранения), решающую роль играло разрушение кости. Поэтому сквозные ранения дали худшие результаты, чем слепые.
По таким главнейшим показателям, как летальность, культя, оетеомиэлит и анкилоз, худшие результаты получены после осколочных ранений, причем по летальности более чем в 2 раза, а по культям—почти в 2 раза. Такие показатели следует поставить в связь главным образом с особенностями осколочных ранений, дававших значительное загрязнение ран микробами и большее число размозженных ран (почти в 6 раз), чем пулевых.
Количества тяжелых переломов в зависимости от ранения пулей или осколком отличались друг от друга незначительно.

Таким образом, с течением времени отдаленные результаты огнестрельных переломов бедра значительно улучшились.
Хороша иллюстрирует качество хирургического лечения во время первой мировой войны и его отдаленные результаты (через 32 года после ранения) следующее наблюдение автора.
П., 1892 г. рождения, рядовой 172-го Лидского стрелкового полка, получил во время прорыва неприятельского фронта 7/III 1916 г. сквозное пулевое ранение левого бедра на границе нижней и средней трети. Первая помощь (повязка и лубочная шина) была оказана через 3 часа. В лубках нога находилась 12 дней, раненый лечился в г. Чорткове, а затем через 12 дней в госпитале на станции Жмеринка. Была наложена проволочная шина до тазобедренного сустава. В этой же шине через месяц был переведен в 13-й лазарет Всероссийского общества Красного Креста (в г, Екатеринослав), где был сделан рентгеновский снимок. К этому времени у выходного пулевого отверстия образовался свищ с обильным гнойным отделяемым. В Екатеринославе раненый лежал полмесяца, после чего был переведен в Херсов; здесь ему в лазарете была наложена гипсовая повязка с ватной прокладкой и окном на месте раны. В течение полуторамесячного пребывания в этом лазарете свищ не закрывался и через него отходили секвестры. К концу пребывания в лазарете был наложен гипсовый тутор, раненый начал ходить на костылях. После того как военно-врачебная комиссия признала раненого негодным к военной службе, он возвратился домой в Москву. По приезде в Москву коленный сустав не сгибался. Раненый сам занимался гимнастикой и через год мог уже согнуть ногу под прямым углом. В 1919 и в 1У20 гг. был оперирован по одному разу по поводу остеомиэлита. Конечность укорочена на 7 см. С 1920 г. стал пользоваться ортопедической обувью. С 1921 г. по настоящее время рецидива остеомиэлита не было.
История болезни этого раненого (записанная по его рассказу) очень показательна для характеристики лечения переломов в первую мировую войну.
Отдаленные результаты огнестрельных переломов бедра после войны с белофиннами 1939/40 г. изучал В. Г. Вайнштейн, но на протяжении очень короткого срока после ранения (год и более). Он получил следующие данные: из 714 человек, ответивших на анкету об отдаленных результатах, 28,5% сообщили о наличии у них постоянных свищей и 6,4%— о рецидивирующих свищах; у 65,1% свищей не было. 45 раненых (6,3%) сообщили о стойких расстройствах функции седалищного нерва.
Сроки консолидации огнестрельных переломов бедра, по материалам войны с белофиннами, собранным В. Г. Вайиштейном, были следующие, консолидация наступила в течение 3 месяцев у 71,1% раненых, позднее 3 месяцев — у 24,7%, не наступила вовсе — у 3,6%.
В. Г, Вайнштейн отметил повторный перелом за время лечения в госпитале у 0,2% раненых, через один год после выписки (по анкетам) — у 1,1% раненых и среди длительно лечившихся — у 10,0%.
Сведения об укорочении В. Г. Вайнштейн получил следующие: бедро срослось без укорочения у 18,0% раненых, укорочение до 2 см было у 22,4%, 3—4 см — у 35,7%, 5—6 см — у 18,8%, свыше 6 см — у 5,1%.
Значительное ограничение подвижности в коленном суставе оказалось у 45,4%, небольшое — у 30,0% раненых.
Средняя продолжительность госпитального лечения раненых с огнестрельным переломом бедра во время войны с белофиннами 1939/40 г., по данным Ф. В. Стадлера, составляла 101 день, а по данным М. Г. Лазарева — 134.
Исходы в Великую Отечественную войну
Клинические исходы огнестрельных переломов бедра в Великую Отечественную войну представляют исключительный интерес. Еще Н. И. Пирогов считал огнестрельные переломы бедра наиболее верным мерилом качества лечения, так как они представляли собой наиболее трудно разрешимую проблему во все войны.
В Великую Отечественную войну в Советском Союзе были применены совершенно новые методы лечения переломов, использована новая организация хирургической помощи. Лечение огнестрельных переломов бедра и крупных суставов было предоставлено специалистам, использованы все современные достижения науки.
Исходы огнестрельных переломов бедра являются определенным показателем достижений современной советской науки.
Исходы зависели прежде всего от тяжести ранения, общей оперативной и медицинской обстановки и от комплекса лечебных мероприятий, проводившихся у раненых на всем пути их эвакуации от поля боя до тыловых лечебных учреждений.
Исходы в связи с видом перелома
Как показал опыт Великой Отечественной войны, основным и, можно сказать, решающим моментом в исходах огнестрельных переломов вообще и переломов бедра в частности являлась тяжесть ранения.
Поэтому при оценке исходов необходимо прежде всего принять во внимание тяжесть ранения, которая определяется главным образом видом перелома и характером ранения (табл. 366).
Необходимо учесть, что в табл. 366 отражена только наиболее важная часть (основной исход) того сложного диагноза, с которым большинство раненых выписывалось из госпиталя. У 6,4% раненых трудно было выделить эту главную часть дгяагноза — такие раненые отнесены в группу «Комбинация исходов» (основных).

Таким образом, у 24,0% раненых, отнесенных в группу «Повреждение нервов», наблюдалась, кроме повреждения нервов, деформация, у 35,5%— контрактура и т. д.
У 44,9% выписанных с основным диагнозом «Контрактура» была отмечена, кроме нее, деформация, повреждение нервов — у 3,6% и т. д.

В начале прошлого столетия большинство хирургов скептически относилось к возможности функциональной пригодности конечностей после консервативного лечения огнестрельных переломов бедра. А. Ча-руковский (1836) писал по этому поводу: «У раненого с раздроблением кости, после продолжительых мучений выздоровевшего с сохранением члена, последний бывает безобразен: иссохший, беспокойный, болящий, не подвижен в сочленения, на руке или ноге находятся свищи от сетав« шегося в них инородного тела, не отделившейся помертвелой кости, сухожилия. Свищи сии иногда сами заживают, и потом опять открываются, или же образуются новые нарывы, нспражняющие гной и посторонние тела».
Некоторое улучшение исходов огнестрельных переломов бедра отмечается в то время, когда жил и работал II. И. Пирогов.
Первым хирургом, заинтересовавшимся отдаленными исходами огнестрельных переломов бедра и опубликовавшим свои наблюдения, был, невидимому, Деммефеттеъ). О нем писал Н. И. Пирогов в своих «Началах общей военно-полевой хирургии». Демме проследил за исходами у 165 раненых с огнестрельным переломом бедра в итальянскую войну 1859 г.; из них у 43 был перелом в верхней трети бедра, у 46—в средней трети и у 76 — в нижней трети. Из первой группы раненых выздоровело 18 человек (у четверых из них нога оказалась негодной к употреблению), из Второй группы — 18 человек (нога оказалась функционально негодной у 6 раненых), из третьей группы — 43 человека (нога оказалась негодной у ,10 человек). Там же Н. И. Пирогов приводит данные Гютена (Hutten), которому удалось найти в.Париже среди ветеранов войны 63 инвалида с зажившим огнестрельным переломом бедра: у 17 из них оказался перелом в верхней трети бедра, у 28 — в средней трети и у 18 — в нижней трети.
Во все последующие войны, включая русско-японскую, отдаленные наблюдения огнестрельных переломов бедра в литературе не были освещены,
Несколько лучше обстояло с публикацией исходов огнестрельных переломов бедра в первую мировую войну 1914—1918 гг,
Р. Бештельмёйер (R. Be'stelmeyer) на протяжении 3 лет (1927, 1928, 1929) обследовал 95 раненых с огнестрельным переломом бедра (в связи с определением пенсии инвалидам первой мировой войны) и нашел у них понижение трудоспособности в среднем на 58,0%.
Данные, полученные Бештельмейером,- представляют особый интерес, поэтому следует остановиться на них подробнее.
Из 95 раненых с огнестрельным переломом бедра, изученных Бештельмейером через 10—15 лет после ранения, у 17 был перелом в нижней трети бедра, у 54—в средней и у 24 — в верхней трети (57 пулевых, 28 осколочных и 9 шрапнельных). Лечение применялось различное, но чаще всего вытяжение. У 25,0—30,0% раненых раны зажили в 2 месяца, но из остальных большинство лечилось много месяцев и лет.
Большая часть раненых подвергалась операциям, некоторые оперировались более 10 раз. У 19 раненых не отмечалось патологических изменений, у остальных 76 раненых (80,0%) были обнаружены осложнения со стороны коленного сустава; у 6 (7,8%) раненых оказался анкилоз и у 70 (72,2%) — ограничение сгибания.
Со стороны" тазобедренного сустава обнаружены: хронический артрит — у 3 раненых, более или менее значительное ограничение движений— ,у13 и анкилоз —у 2. Голеностопный сустав был у 3 раненых почти полностью зафиксирован в положении конской стопы.
Укорочение конечности в среднем составляло 4,8 см; не наблюдалось укорочения у 2 раненых; укорочение до Зсм было у 26 раненых; укорочение в 4 см — у 16, в 5 см — у 20, в 6 см — у 9, в 7 см — у 12, в 8 см — у 2, в 9 см и свыше — у 7. У одного раненого отмечалось удлинение конечности на 2,5 см (он находился на скелетном вытяжении 17 недель).
У 7 раненых одновременно с переломом имелось повреждение нервных стволов, но хуже всего было то, что каждый четвертый раненый, обследованный Бештельмейером через 12—15 лет после ранения, страдал хроническим остеомиэлитом.
У. Еще более интересные данные в отношении отдаленных исходов огнестрельных переломов- бедра были получены при массовом' обследовании раненых американской армии, участников войны 1914—1918 гг. Раненых обследовали 3 раза: через l1^ года, 3 и 8 лет после ранения.

Судьба раненых с огнестрельным переломом бедра издавна интересовала хирургов. Литературные данные на этот счет, однако, скудны, невидимому, от того, что интерес к огнестрельным ранениям прекращался каждый раз с окончанием войны.
Если проследить летальность при огнестрельных переломах бедра в хронологическом порядке вплоть до первых двух лет первой мировой войны 1914—1918 гг., то окажется, что число умерших-раненых с этим тяжелым повреждением мало уменьшилось, несмотря на успехи хирургии второй половины прошлого века.
«Из перевязанных мною на поле сражения в Турецкую войну (1828— 1829 гг.) сложных переломов бедренных и плечевых костей, причиненных пулями числом более 12,— писал А. Чаруковский в своей „Военно-походной медицине", изданной в 1836, —не. выздоровел ни один солдат, и причиною сему был перенос их через дальнее расстояние на корабли, которые по противному ветру весьма долго находились на пути плавания в Одессу».
Попытки снизить летальность при огнестрельных переломах бедра привели, как известно, Ларрея (Larrey) к выводу о необходимости ультрарадикальных методов лечения. Но, наряду со сторонниками безоговорочных ампутаций при огнестрельных переломах бедра, раздавались голоса, призывавшие к «сберегательному» лечению и оставлявшие ампутации и экзартикуляции для раненых, у которых консервативное лечение было явно безуспешно.
Уолтер Штук собрал из военно-медицинской литературы времен американской гражданской войны 1861—1866 гг. данные о 386 раненых с огнестрельным переломом бедра. Оказалось, что из 304 раненых, подвергавшихся выжидательному лечению, погибло 249 (81,9%), а из 27 раненых, которым была произведена ампутация бедра, умерло 25 (93,0%). В группе же раненых, у которых была применена экзартикуляции бедра (55 человек), умерло 53 (96,3%).
Однако во время франко-германской войны (1870/71 г.) выявились противоположные соотношения, Бильрот опубликовал исходы 2 021 огнестрельного перелома бедра, леченного оперативным способом; из числа раненых этой группы умеряо 1 229 (60.8%), в то время как из 1 339 раненых, у которых применялась выжидательная терапия, умерло 949 (70,8%).
Арнольд (Arnold) \ произведший во франко-германскую войну 1870/71 г. 133 секции умерших от пиемии раненых, указывал, что на первом месте стояли огнестрельные переломы бедра.
Вслед за франко-германской войной вспыхнула русско-турецкая война (1877—1878 гг.), во время которой «сберегательное» лечение огнестрельных переломов бедра, по свидетельству Н. И. Пирогова, было подкреплено листеровским антисептическим методом лечения. Однако летальность уменьшилась очень незначительно. Немалое значение в этом имела плохая организация медицинских учреждений армии.
Во время русско-японской войны 1904—1905 гг. и даже первых двух лет первой мировой войны 1914—1918 гг. исходы огнестрельных переломов бедра, по свидетельству В, А. Оппеля, мало чем отличались от времен П. И. Пирогова. В настоящее время всем ясно, что это произошло из-за следующих причин: а) вредного влияния концепций Бергмана (Bergmann), которое сказывалось в том, что хирурги отегосили огнестрельные ранения к мало инфицированным, считая достаточным одно лишь асептическое лечение б) изменившегося характера самих ранений за счет увеличения числа осколочных ранений и в) недостатков военно-санитарной администрации (недостаточное значение придавалось своевременному выносу раненых с доля боя, приближению хирургической помощи к линии фронта и организации специализированной помощи).
С 1916 г. на всех театрах военных действий летальность при огнестрельных переломах бедра начала снижаться, что зависело в первую очередь от более активных методов лечения, более ранней и тщательной хирургической обработки и широкого применения антисептических средств.
В результате этих мероприятий летальность в английской армии с 65,0 — 90,0% в 1914—1915 гг. (Джонс, Орр и Грей) снизилась во вторую половину войны до 17,5% (Боулби) и 12,0% (Синклер-Орр). Боулби объяснял снижение летальности введением в употребление шины Томаса. Американцы и в эту войну превозносили шину Томаса. Гильсон Знгель (Gilson Engel) в 1942 г. писал, что в первой битве на Сомме в войну 1914—1918 гг. летальность при огнестрельных переломах бедра равнялась 70,0%, тогда как при второй битве на Сомме, когда раненым применялась ножная шина Томаса, летальность упала до 14,0%, снизившись на 56,0% (приведено по Б. А. Петрову).
Однако, как известно, шина Томаса не обеспечивала надежной иммобилизации при переломах в верхней передней трети бедра, и поэтому трудно согласиться с подобным заявлением.
В старой русской армии, несмотря на косность военно-санитарной администрации, на что так сетовал Н. А. Вельяминов на 14-м съезде русских хирургов, собравшемся в самый разгар первой мировой войны, летальность при огнестрельных переломах бедра во второй половине войны также снизилась: по данным С. К. Соловьева — до 26,0%, Трофимова {14-запасный полевой госпиталь) — до 13,4% и Мальцевой-Вилковой {госпитали ближнего тыла) —до 16,7%.
Тюффье, выступая в 1917 г. на специально созванной итоговой межсоюзнической конференции, сообщил о 16 392 раненых с зажившим огнестрельным переломом бедра.
Окончательные госпитальные исходы на этом самом большом материале, когда-либо опубликованном, оказались следующими: полная функциональная негодность — 22,4%, тугоподвижность суставов — 76,2%, пеевдартроз — 1,4%.
Исходы огнестрельных переломов бедра, опубликованные отдельными хирургами — участниками первой мировой войны, были значительно лучше, но эти показатели не могли служить критерием качества хирургической помощи на всех театрах военных действий и во все периоды войны.